メール予約 | 栄セントラルクリニック

MENU

メール予約
reserve

栄セントラルクリニックHOME ｜メール予約

＊印は必須項目です。必ずご記入ください。

お名前＊
E-mail ＊
ご年齢＊	歳
電話番号＊	（携帯･PHSでも可）
都道府県
市区町村＊
当方からの連絡方法はどうなさいますか？	電話メールどちらでもよい
ご連絡希望時間帯（電話対応希望の方）
予約希望日時	無料カウンセリングをご希望の場合、「第一希望」は必ずご入力ください。 ● 第一希望月　日　 ● 第二希望月　日　 ● 第三希望月　日
治療希望箇所＊（複数選択可）	包茎シリコンボール長茎早漏亀頭増大勃起不全陰茎増大性病について亀頭部のブツブツ薄毛・抜毛治療についてパイプカットその他
ご相談内容
来院当日治療内容＊	治療までご希望カウンセリングより治療までご希望カウンセリングのみ
お支払い方法	現金クレジットカード（VISA,マスターカード,JCB等) 医療ローン
以前、当院へのお問い合せ・来院はございますか？＊	今回はじめてメール相談電話相談カウンセリングのみ来院経験あり当院で治療経験あり(おためし・他施術含む)
他院で治療経験はありますか？（複数選択可）	なし　あり

▼ アンケートにご協力ください

当サイトをなにでお知りになられましたか？（複数選択可）	YAHOO検索 Google検索その他の検索（MSN,goo,infoseekなど）栄セントラルクリニック関連サイトからのリンク他社HPからのリンク（情報サイト,口コミサイト,個人ブログ等）雑誌・フリーペーパー等電話帳テレビその他（知人からのご紹介等）
web検索された方は、検索された単語をご記入ください。	【例】形成　名古屋　【例】栄セントラルクリニック　など

夜間専門

各種医療ローン・クレジットカード
・デビットカードご利用可

栄セントラルクリニック
＜皮フ科・美容外科・形成外科・泌尿器科＞

SAKAE CENTRAL MENS CLINIC

栄セントラルクリニック

地下鉄栄駅より徒歩3分

〒460-0003
名古屋市中区錦三丁目15番5号
エルテビル7階

営業、業者様からのご連絡はこちらへ：: 080-8168-0442

大きな地図を見る

コールセンター: 0120-763-418; 受付時間／10時〜24時

院内直通: 052-950-3900; 受付時間／10時〜24時

診療科目

LINEでご予約受付中: まずは友だち追加から！

COPYRIGHT SAKAE CENTRAL CLINIC ALL RIGHTS RESERVED.